【서식 1】지원 신청서

2022년 규제특례기업 실증 사업화 지원 신청서

기업명			사업자등록번호								설립년월일
사업장주소						지원분야					※ 공고문 참고
주요제품						업종					※ 표준산업분류표 참고
경영현황	구분	2020년								2021년
	매출액	천원								천원
	상시근로자수	명								명
가점사항 (각 해당란에 ∨)	벤처기업 □		여성기업 □					장애인기업 □					사회적기업 □
	기술혁신형기업 □		경영혁신형기업 □					하이서울기업 □					SBA투자기업 □
규제특례 지정내용	지정번호							확인일
	유효기간							중복지원 확인				여 □ 부 □
비 목	금액(천원)	비율			구분					금액(천원)					비율
실증비용		%
					서울시지원금										%
마케팅비용		%
					기업부담금										%
기타비용		%
					사업비										100%
합 계		100%
대표자	성명			사무실전화					휴대전화					E-mail
담당자	성명			직위					사무실전화					E-mail
위와 같이 2022년 규제특례기업 실증 사업화 지원사업을 신청합니다. 이 신청서에 기재된 내용 및 붙임서류가 사실과 다르거나 규제샌드박스 이외 동일내용으로 타 사업에 실증 지원받은 경우 선정 취소, 협약해약, 서울시지원금 환수, 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2022년 월 일 대표자: (서명 혹은 인감) 주관기관(기업명): (직인 혹은 인감) 서울산업진흥원 대표이사 귀하
붙임서류	1. 사업비 사용 계획서(서식2) 1부. 2. 개인‧기업정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(서식3) 1부. 3. 규제샌드박스 신청서류(중앙정부에 제출했던 서류) 1부. 4. 규제샌드박스 승인 확인서 1부. 5. 최근 3개월 이내 사업자등록증명원 원본 1부. 6. 최근 3개월 이내 국세ㆍ지방세 완납 증명서 원본 각 1부. 7. 가점사항 등 기타 증빙서류(해당 시) 각 1부.

【서식 2】사업비 사용 계획서

2022년 규제특례기업 실증 사업화 지원 사업비 사용 계획서

(단위: 천원)

비목	편성기준	세부내역(산정기준)	금액	비율(%)
실증비용	외부인건비
	제품‧서비스 제작비
	테스트비용
	데이터분석비
	책임보험료
	…
마케팅비용	전문가활용비
	홍보물제작비
	전시회참가비
	브랜드개발비
	…
기타비용	수수료	회계감사수수료	800
	수수료	이행(지급)보증보험증권 수수료
합 계				100%

※ 2022년 규제특례기업 실증 사업화 지원사업 운영지침 [별표]를 참고하여 작성하되, 필요시 서식 추가

【서식 3】정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인‧기업정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

서울산업진흥원은 수집한 개인 및 기업정보를 이용목적에 맞게 활용하며, 이용목적이 변경될 시에는 별도의 동의를 받습니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집ㆍ이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 담당자: 성명, 전화번호, 이메일 등 ⦁기업정보: 기업명, 사업자등록번호, 경영현황 등
이용목적	⦁개인 및 기업식별, 규제특례기업 실증 사업화 지원사업 평가 및 관리 등
보유 및 이용기간	⦁규제특례기업 실증 사업화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원사업 신청을 제한할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인‧기업정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인정보 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	서울특별시청, 서울규제혁신지원단, 규제특례기업 실증 사업화 지원사업 평가위원회 등
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제특례기업 실증 사업화 지원사업 운영, 규제개혁과 관련된 제반 사항 등
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 담당자: 성명, 전화번호, 이메일 등 ⦁기업정보: 기업명, 사업자등록번호, 경영현황 등
보유 및 이용기간	⦁규제특례기업 실증 사업화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 지원사업 신청을 제한할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인‧기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제특례기업 실증 사업화 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2022년     월     일

담당자:	(서명)

대표자:	(서명)

기업명:                 (직인)

서울산업진흥원 대표이사 귀하