[별첨] 2022년 의약품 특허대응전략 컨설팅 지원사업 컨설팅 기관 등록신청서

의약품 특허대응전략 컨설팅 지원사업 컨설팅 기관 등록 신청서

컨설팅 기관	기관명		사업자 등록번호
	대표자		설립연도
	주소
업무 담당자	성명		직위
	전화		이메일
「의약품 특허대응전략 컨설팅 지원사업」에 컨설팅 컨설팅 기관으로 참여하고자 컨설팅 기관 등록 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) 한국지식재산보호원장 귀 하

(첨부서류)

1. 컨설팅 기관 현황

2. 재무현황 확인서

3. 기업 및 개인 정보 수집·이용 및 제공 동의서

4. 사업자등록증 사본

5. 재무현황 및 참여인력 관련 증빙자료. 끝.

【첨부1】컨설팅 기관 현황

컨설팅 기관 현황

컨설팅 기관명

컨설팅 기관 개요

* 기관의 일반현황, 연혁, 주요 사업 내용 등 기술

2. 컨설팅 참여인력

○ 참여인력 총괄표

연번	성명	담당업무	비고

○ 참여인력별 이력 사항(각 인력마다 기재)

성 명			생년
최종학력	학사, 석사, 박사 등		전 공
해당분야 근무경력	0년		자격증	변리사, 변호사 등
주요 경력	연 도	주요 내용			비고
	～
	～
	～
기타	◦ 수상경력 ◦ 제약분야 업무(컨설팅, 특허심판·소송 등) 수행 경력 등

3. 컨설팅 가능 분야

* 컨설팅 수행이 가능한 분야와 그 근거를 구체적으로 기술

4. 주요 컨설팅 실적(최근2년)

컨설팅 주제	컨설팅 기간	발주처(의뢰 기업)

5. 기타 참고사항

※ (유의사항) 컨설팅 기관 현황자료에 기술한 내용이 허위로 확인되거나 기술 내용을 충족시키지 못할 경우 관련 법령상의 책임을 질 수 있음

【첨부2】재무현황 확인서

재무현황 확인서
컨설팅 기관		회계기간	. . . ～ . . .
매출액(백만원)
자기자본비율(%)		유동부채비율(%)
위의 자료가 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 공인회계사 또는 세무사 성명 (서명 또는 인) 제출자 컨설팅 기관 대표자 (서명 또는 인)

※ 최근 2년간 자료를 연도별로 작성하여 제출

(2021년 1장, 2020년 1장; 총 2장 제출 필요)

【첨부3】기업 및 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

기업정보 수집·이용 및 제공 동의서

수집·이용 목적	▪컨설팅 기관 등록 심사 등 2022년도 의약품 특허대응전략 컨설팅 지원사업 운영
수집·이용 항목	▪(업무담당자) 성명, 전화번호, 이메일 ▪(컨설팅 참여인력) 성명, 생년, 학력, 경력
정보 보유 및 이용기간	▪1년
제3자 제공	▪컨설팅 기관 등록 심사 평가위원, 식품의약품안전처

위의 기업정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부 할 경우 컨설팅 지원기업 선정을 위한 심사절차를 원활히 진행할 수 없어 컨설팅 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 기업정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함(   )        □ 동의하지 않음(   )

년    월    일

기업명 :

대표자 :                     (서명 또는 인)

한국지식재산보호원장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

수집·이용 목적	▪컨설팅 기관 등록 심사 등 2022년도 의약품 특허대응전략 컨설팅 지원사업 운영
수집·이용 항목	▪(업무담당자) 성명, 전화번호, 이메일 ▪(컨설팅 참여인력) 성명, 생년, 학력, 경력
정보 보유 및 이용기간	▪1년
제3자 제공	▪컨설팅 기관 등록 심사 평가위원, 식품의약품안전처

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부 할 경우 컨설팅 등록을 위한 심사절차를 원활히 진행할 수 없어 컨설팅 기관 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함(   )      □ 동의하지 않음(   )

년    월    일

성명 :                (서명 또는 인)

한국지식재산보호원장 귀하